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ⓒ 금융감독원
자문의사의 말만 듣고 보험금을 주지 않는 보험사에 맞서 금융감독원 쪽 전문의의 의견을 구할 수 있는 제도가 도입된다. 이와 함께 앞으로는 보험사가 의료자문을 받은 병원이름, 전공과목 등을 쉽게 알 수 있는 창구가 마련된다. 어려운 의학용어로 쓰인 장해분류표는 그림 등이 추가되는 등 이해하기 쉽게 바뀐다.
24일 금융감독원은 소비자와 보험사 간 의료분쟁 조정의 실효성을 높이기 위해 마련된 '보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선'을 발표했다. 이에 따르면 제3의료기관 선정 때 합의가 안되거나, 소비자가 금감원에 조정 요청을 하면 전문의학회 또는 전문의를 통해 자문을 받을 수 있게 된다.
'깜깜이' 절차 개선...자문 병원 따져보고 고를 수 있게 돼
보험사는 자문의 소견을 토대로 보험금 지급 여부를 결정하게 되는데 보험계약자(소비자)와 의견이 엇갈리면 제3의료기관에 다시 물어보게 된다. 하지만 의료 정보가 부족한 소비자의 경우 의료기관 선정에 어려움이 있고, 자문 결과에 대한 신뢰도도 낮아 이 같은 개선안이 나온 것이다. 금감원은 전문의학회 등과 업무협약(MOU)을 체결할 예정이다.
또 앞으로는 제3의료기관 자문 절차에 대한 설명을 의무화하고, 자문 병원과 자문 내용을 소비자에게 제공하는 절차가 마련된다. 일부 보험사가 자문 절차에 대한 설명이나 안내 없이 자문의사의 소견만으로 보험금을 주지 않는 관행을 개선하기 위해서다. 이와 함께 보험회사 별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등이 금감원 홈페이지에 일괄 공개된다. 소비자가 이를 활용해 보험사와 관련 없는 중립적이고 공정한 병원을 선정할 수 있게 될 것으로 전망된다.
이와 함께 금감원은 '의료분쟁전문소위원회'를 신설하고 새로운 의학적 분쟁 등에 대해서는 소위원회를 통해 심층 검토할 예정이다. 이는 의료감정 관련 분쟁이 전문화•복잡화됨에 따라 분쟁조정위원회 전체회의에서 충분한 심의가 이뤄지지 못할 수 있다는 우려를 해소하기 위한 것이다.
어려운 용어 투성이 장해분류표 쉬워진다
이와 더불어 표준약관에 있는 장해분류표도 합리적으로 개선된다. 장해보장 보험상품의 경우 보험기간 중 진단 확정된 상해 또는 질병으로 장해상태가 됐을 때 정도에 따라 보험금을 지급한다. 현행 표는 장해분류기준 및 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못해 보험사와 소비자간 민원•분쟁을 유발했다는 것이 금감원 쪽 설명이다.
지난해 기준 관련 분쟁건수는 1806건을 기록했다. 이에 금감원은 의료자문 결과 등을 참고해 소비자들이 그간 보장 받지 못한 장해상태를 추가했다. 예를 들어 종전에는 귀의 장해를 청각기능만을 기준으로 판정했는데 앞으로는 평형기능 장해도 귀의 장해 중 하나로 보는 식이다.
또 장해분류표를 더 쉽게 이해할 수 있도록 부가 설명, 신체부위 관련 삽화 등도 추가될 예정이다. 장해분류표가 일반적인 소비자가 이해하기 어려운 전문적인 의학용어 중심으로 기술돼있고 충분한 설명이 부족하다는 판단에서다. 금감원은 관련 기관 등과 협의, 세부추진방안을 마련하고 올 2~4분기 중 추진할 계획이다.
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