큰사진보기
▲  위쪽 앞니는 사람의 인상에 큰 영향을 미치기 때문에 보철 치료가 어렵고 뛰어난 기술이 필요하다. 의사의 진단이 아닌 보험사의 경제적 이익을 위한 진료 선택은 있을 수 없는 일이다.
ⓒ 이승훈	관련사진보기

# 환자 이야기

식당에서 밥을 먹다가 돌을 씹었다. 치과에 갔더니 이가 완전히 쪼개져서 빼야 한단다. 이를 빼고 나서 임플란트로 하면 200만 원, 양 옆을 갈아서 브릿지를 하면 120만 원이 든단다. 어차피 식당에서 배상해 줄 거 기왕이면, 요즘 좋다고 하는 임플란트로 하고 싶다. 조금 있으니까 식당에서 들어 놓았다는 보험회사 직원에게 연락이 왔다.

자기네 회사에서는 임플란트는 보상 안되고 갈아서 하는 것만 된단다. 그런게 어딨냐고 싸우고 싶지만 일단 참기로 했다. 그래서 그럼 치과에 가서 치료하고 영수증을 보내면 되냐니까 안 된단다. 자기들이 지정해 주는 병원에 가서 하란다.

우리집은 집안 전체가 10년 넘게 다니는 병원이 있다고, 거기서 한다니까 그 병원이 어디인지 묻곤 '잠시 후' 연락을 준단다. 그러더니 다시 전화를 걸어 "안 된다"며 자기들 하라는 데서 하란다. 이 망가진 것도 억울한데 내가 원하는 곳에서 원하는 방법으로 진료도 못 받는다고 생각하니까, 너무 화가 났다. 하지만 보험 혜택을 받으려면 시키는 대로 해야지 별 수 있나.

# 치과의사 이야기

치과의사 A의 병원에 교통사고로 위쪽 앞니가 빠진 20대 여자 환자가 내원했다. 위쪽 앞니의 경우, 외모에 많은 영향을 줘 상당한 기술을 요구하고 재료 선정도 신중해야 한다. 금속위에 도자기를 입힌 재료로 양쪽 이를 갈아서 할 경우와 완전히 도자기로만 된 재료로 양쪽 이를 갈아서 할 경우, 임플란트로 할 경우 등 여러 가지 치료 방법을 설명했다. 그런 뒤 외모에 가장 민감한 20대 여성 환자의 요구에 따라, 가장 예쁘게 치료되는 2번째 치료 법을 선택했다.

하지만 그날 저녁, A는 보험회사로부터 전화 한 통을 받았다. 회사 내규상 정해진 금액만 보장 되니까 가장 싼 재료로 양옆 이까지 3개를 깎아서 해주라는 것이었다. 의사의 진단과 무관하게 제3자가 진료 방식을 강요하는 것도, 일반적인 진료 수가의 60% 밖에 안 되는 진료 보상 규정도 부당하다는 판단에 A는 보험 회사의 지시를 거부했고 다음 날 환자는 내원하지 않았다.

보험회사의 의료 수가 강제, 명분 없다

큰사진보기
▲  돌과 같이 단단한 것을 씹다 보면 이가 완전히 쪼개지기도 한다. 사진 처럼 완전히 갈라진 이는 발치 외에는 다른 방법이 없다.
ⓒ 이승훈	관련사진보기

지난번에 '송년회 주먹다툼, 이것만은 꼭 알아두세요'를 통해 보험에 대한 전반적인 것은 알아 보았기에, 오늘은 사고가 생겼을 때 효과적으로 보상 받는 방법에 대해 알아 보겠다. 생소한 보험 용어가 어려운 분은 지난 기사를 참고하기 바란다.

'환자 이야기'를 보면 환자가 '다니던 병원에서 진료를 받으면 안 되냐'고 묻자, 보험회사 직원은 잠시 후에 연락을 하겠다고 하곤, 조금 시간이 흐른 뒤 "안 된다"고 한다. 이 시간 동안 보험 회사는 '의사 이야기' 속 의사가 받은 전화(진료방식과 가격 등을 규정하는 내용)를 해당 병원에 걸었을 가능성이 크다. 물론, 모든 보험사가 다 그렇지는 않을 것이다. 

보험사에서 제시하는 수가는 일반적인 진료 수가의 약 50~60%인 국민건강보험공단 수준이다. 국민건강보험공단의 경우 국민건강에 필수적인 것들이기에 부득이하게 수가를 강제한 것이다. 의료를 시장에만 맡겨 둘 수는 없기 때문에.

하지만 국가나 복지 주체가 아닌 보험 회사가 수가를 강제하는 것은 어떤 정당성도 명분도 없다. 그들이 내세우는 것은 '내규'다. 해당 회사의 직원도 아닌 고객과 의사에게 내규를 따르기를 강요하는 것, 특히 경제적인 이유로 의사의 진단과 무관한 진료를 강요하는 것은 부당한 일이다. 더욱이 사보험회사가 자신들이 정한 수가를 따르는 곳들을 지정병원으로 해놓고 환자를 보내는 것은 의료법 위반이다.

보험회사 말만 듣지 말고, 약관을 자세히 보자

그렇다면 보험의 소비자로서 보험 회사에 맞설 방법은 있을까? 해답은 '약관'에 있다. 보상을 청구할 때 안내 직원에게만 의지하지 말고 약관을 꼼꼼히 읽어야 한다. 사람은 누구나 자신에게 이익이 되는 방향을 좇는다. 그렇기에 사보험사 역시 고객이 모르고 있다면 굳이 쫓아다니면서 고객의 권리를 보장해 주지는 않는다.

특히 '치아 하나당 얼마 보상'인지 '보철 치료시 보상'인지 약관을 잘 살펴봐야 한다. 회사 내규상 일정 금액 이상 보상할 수 없다고 주장해도 약관에 '보철 치료 시 보상'이라고 적혀 있다면 보험회사는 이를 고객에게 지급해야 한다.

당연히 원하는 진료를 원하는 의사에게 받는 것은 환자의 권리이므로, 원하는 의사에게 진료를 받은 후 직접 보험사에게 영수증을 청구하면 된다.

일선 현장에는 '환자 이야기'에 나오는 것처럼 혹시 보상을 못 받을까 두려워서 보험회사에 끌려다니는 경우도 많다. 아무래도 개인이 큰 기업을 상대하는 데는 어려움이 따른다. 따라서 피해자가 합의를 봐야 할 대상은 보험회사가 아닌 가해자임을 기억해야 한다.

어떻게든 적은 금액을 보상해 주는 것을 목표로 팀을 짜고 일하는 그들을 일반인이 상대해 봐야 어차피 승산이 없다. 피해자는 원하는 진료를 받은 후 영수증을 발부 받아 식당 주인에게 보상 받으면 된다. 나머지는 식당 주인과 보험사가 알아서 할 일이다. 보험회사의 고객인 식당 주인이 이야기 해야, 일이 더 빨리 해결된다.

단순 치료 한 번으로 보상이 끝난다?

큰사진보기
▲  뽑은 이를 해 넣는 방법은 임플란트와 양 옆의 이를 갈아서 3개를 해 넣는 브릿지가 있다. 두 방식 모두 장단점이 있기 때문에 의사의 진단과 판단에 따라 선택되어야 한다.
ⓒ 이승훈	관련사진보기

마지막으로, 흔히 치과 진료를 받는 환자들이 간과하는 부분이 있다. 피해자의 팔이 복구가 불가능하다고 의수 한개 해주면 보상이 끝나는 걸까? 당연히 아니라고 생각할 것이다.

치아 역시 단순히 보철 치료만 해 줬다고 보상이 끝난 것이 아니다. 양쪽 이를 깎아서 해 넣는 브릿지 보철의 경우 8~10년의 수명을 갖는 것이 일반적이므로, 남은 수명을 해당 숫자로 나눈 만큼의 보철료를 추가로 지급하도록 정하는 것이 상식적이다.

20세 남자가 브릿지를 했다면 평균 수명 80에서 20을 뺀 다음 10(10년 기준)으로 나눈 뒤 나눈 숫자에 따라, 5~6회 정도의 추가 보철 비용을 요구할 수 있다는 이야기다. 약관에 의거해서만 보상 받는 고객 입장이라면 몰라도 피해자의 입장이라면 당연히 이것을 가해자에게 요구할 수 있다(단, 임플란트는 반 영구적으로 간주한다).

1. 보험 약관을 잘 읽어 보고 보상을 받을 수 있는 경우와 액수를 잘 파악해야 한다.
2. 보험사를 상대할 경우에는 직접 보험을 든 사람이 하는 것이 유리하다.
3. 본인이 피해자일 경우에는 가해자 측 보험사에 끌려다닐 이유가 없다. 가능한 보험사가 아닌 가해자와 직접 대화를 해서 합의를 하는 것이 유리하다.
4. 보험 약관 상 액수가 아닌 진료 행위에 대한 보장이 약속된 경우 원하는 의사에게 원하는 진료를 받는 것은 환자의 권리이므로 당당하게 요구하자.

사고 없이 지내는 것이 최고겠지만, 어려운 일을 당했을 때 기대했던 보상도 받지 못해 다시 한번 마음 상하는 일은 없어야겠다. 다음 시간에는 씹을 때 깜짝 놀랄 만큼 격통이 오는 증상에 대해 알아 보도록 하겠다.