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▲  정부는 의료민영화가 아니라고 하지만, 실상은 그렇지 않다.
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지난 13일 보건복지부의 '제4차 투자활성화대책'이 발표되면서 의료민영화가 수면 위로 떠올랐다. 이제껏 의료민영화를 하지 않겠다고 했던 정부의 말이 사실상 거짓말로 드러난 것이다. 최근 코레일이 KTX 수서발 자회사 설립을 결정해 '철도민영화' 논란이 일고 있는 가운데 정부가 의료민영화를 추진하는 듯한 모습을 보이자 민심이 들끓고 있다. 하지만 청와대는 "의료민영화 추진 없다"고 일축했다. 

과연 그럴까? '의료민영화'를 '의료민영화'라 부르지 못하는 홍길동 같은 정부. 제4차 투자활성화 대책을 놓고 의료민영화가 아니라는 정부의 6개 거짓말을 법적, 경제적으로 꼼꼼히 살펴보자.

[거짓말①] 한국 병원은 다 영리조직이다?

일각에선 "한국 의료기관은 이미 다 영리조직이다, 민간소유인데 뭘 민영화한다고 하느냐? 민영화가 아니다"라고 주장한다. 하지만 현재 의료기관 중엔 영리법인이 없고 개인·비영리법인만 존재한다. 아래 표에서 보듯이 전체 의료기관 중 의원급인 개인기관을 제외한 모든 의료기관은 비영리·공공기관이다. 정부는 비영리법인의 자회사로 영리법인을 허용하겠다는 것이다.

현재 개인이 아닌 경우, 즉 조직형태를 지닌 의료기관은 모두 비영리법인으로 특수법인에 해당한다. 특수법인이란 비영리법인 중에서 '민법' 제32조의 규정에 의하지 않고 각종 개별법에 근거하여 설립된 법인을 통칭한다. '사립학교법'에 의한 학교법인, '사회복지사업법'에 의한 사회복지법인, '의료법'에 의한 의료법인, 각종조합 및 연합회 등이 이에 해당된다(건강보험공단의 분류상으로는 각각 따로 구분하기도 한다).

또한 병원급 의료기관을 다수 개설하고 있는 학교법인, 특수법인, 종교법인, 사회복지법인, 재단법인, 사단법인 등은 의료법인과 거의 같은 법적 관리를 받고 있다. 의료법상 의료법인의 경우, 세부적 사안은 민법상 재단법인 규정에 따른다. 민법상 비영리법인 규정에도 '재단법인은 영리를 목적으로 하여 설립될 수 없으며, '학술·종교·자선·기예·사교 기타 그 밖의 영리 아닌 사업'을 목적으로 하는 것에 한하여 인정된다'고 돼 있다. 따라서 의료기관은 전부 비영리법인이며 의료법인의 문제는 모든 의료기관의 문제가 된다.

[거짓말②] 의료법인만 투자 못하고 있다?

정부가 '민영화가 아니'라며 내세우는 가장 대표적인 주장은 '비영리의료기관 중 의료법인만 영리회사에 투자를 못하고 있으며 연세대 세브란스, 서울대병원 같은 경우는 영리회사에 다 투자하고 있다'는 것이다. 하지만 이는 사실이 아니다. 사실 영리회사의 주식을 매입, 투자하는 의료법인들이 적지 않다.

다른 법인형태가 투자, 사업 확대에 자유로운 것처럼 보이는 것은 사회복지재단, 학교재단의 형태를 띠기 때문이다. 의료사업만 하는 것이 아니라 학술, 여타 복지사업, 장학사업 등을 공동으로 하고 있기 때문에 규모가 큰 것이지 현재 의료법인만 투자를 못하게 규제하고 있는 것은 아니다. 특히 2011년 을지병원에서 방송업체에 투자할 당시, 복지부에서 '비영리법인인 의료법인에서 고유목적사업 이외의 수익사업을 하는 것은 문제될 것 없다'는 의견을 내기도 했다. 당시 감사원에서는 '의료법상 금지한 영리추구는 모든 경제활동을 금지하는 것이 아니'라는 해석을 내렸다. 그럼 대체 어떤 규제를 없애서 투자를 유치하고 산업을 활성화 한다는 것일까? 실상은 '규제 때문에 산업화가 되지 않는다'는 '전가의 보도'를 휘두르며 보다 수월하게 영리적 활동을 할 수 있는 제도적 지원을 꾀하고 있는 것이다.

특히 현행법상 일정수준의 투자와 MOU 등을 통한 공동사업은 가능하지만, 영리적 목적의 부대사업과 병원과 연계된 의료산업 회사들 간의 자본이동에 대해서는 의료법-복지부-건강보험공단으로 이어지는 공적 규제를 받고 있다. 여기에 이번 법안의 핵심 목적이 있다. 광범위한 영리적 부대사업과 원활한 자본이동은 의료법인만의 문제가 아니라 모든 법인의료기관의 숙원이다. 때문에 '의료법인병원만 갖고 있는 불합리한 규제를 풀어주는 수준'이라는 정부 발언은 진실을 호도하는 것이다.

[거짓말③] 비영리법인 의료기관의 혜택을 줄인다?

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▲  비영리법인이 수행하는 공익사업에 대한 조세지원 내용
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비영리법인의 핵심은 공공성, 사회성을 목적으로 한다는 점이다. 영리가 아닌 영역에서 다루어져야 하는 교육, 의료 등과 같은 사업은 비영리법인을 통해서만 집행될 수 있도록 하고 있다. 이 기관들은 비영리를 목적으로 하고 있기 때문에 많은 혜택을 받는다. 대표적인 경우가 상속·증여 시 세제혜택이다. 교육의 경우, 사교육기관에서도 교육을 수행하기는 하지만 학술과 공공목적의 교육 같은 공익적 사업을 하는 교육기관에만 교육과정인정, 세제혜택, 설립지원 등 공식적 지위를 부여한다. 자세한 내용은 다음과 같다.

여기에 이번 안의 가장 큰 문제가 존재한다. 의료법상 비영리법인은 영리사업을 하거나 영리법인을 소유, 투자할 수 없다. 이유는 공익사업을 하고 있기 때문이며 설립지원, 세제상혜택, 청산에 대한 지분보장 등의 혜택을 누려왔다. 반면 영리목적의 사업이나 투자를 하지 못했다. 하지만 이번 정부안은 두 혜택을 모두 누리게 해주겠다는 것이다.

'비영리의료기관은 영리적 수익사업을 하지 못한다'는 원칙이 처음 무너진 것은 2007년 의료법인 부대사업이 허용되면서 부터다. 원칙적으로 금지되어 왔던 영리추구행위가 부대사업 허용으로 일부 풀렸다. 하지만 의료기관의 부대사업은 의료법에 준해야 하며 의료기관들이 보기에 불충분했다. 이번 정부안은 그나마 의료법에 막혀있던 부대사업의 범주를 풀고, 상법상 영리법인이 수행할 수 있도록 하는 것이다.

[거짓말④] 성실공익법인은 진입장벽이 될 수 있다?

정부는 '사실상 상속․증여세법상 성실공익법인인 의료법인'에 대해서만 영리 자회사를 설립할 수 있게 하겠다는 것이다. 10% 이상의 주식취득을 위해서는 주무장관의 허가가 필요하다는 규정도 두었다. 1)성실공익법인만 영리자회사 허용 2)영리자회사의 영업행위에 대한 가이드라인 제정 등이 정부가 발표한 민영화를 막을 수 있는 안전판이다.

그럼 여기에서 나오는 '사실상 상속․증여세법상 성실공익법인인 의료법인'이란 대체 뭔가? 이름도 너무 어렵다. 쉽게 말해 공익법인 중 일정한 조건을 충족하는 공익법인에 한해 성실공익법인이라고 인증을 해주고 의료기관 중 이 조건에 충족하는 기관만 영리자회사 설립이 가능하도록 하겠다는 것이다. 이러한 세제혜택을 받는 공익법인이 준수해야 할 기준은 크게 소득의 80% 이상을 본래 의료업에 사용할 것, 출연자와 관계있는 이사의 수를 1/5이하로 할 것, 자기내부거래나 광고·홍보를 하지 말 것 등이 있고 관련 서식에 맞춰 5년에 한 번 씩 인증을 받는 방식이다.

하지만 성실공익법인이라는 것은 영리자회사 설립의 진입장벽이 되지 못한다. 현재도 의료법인은 공익법인으로 인정받아 광범위한 세제혜택을 받고 있다. 여기에 일정정도 서류상 기준을 충족하면 성실공익법인으로 인정받을 수 있다. 성실공익법인의 기준은 복잡한 것 같지만 사실상은 외부 회계, 감사를 활용해서 서류처리만 잘 하면 별 문제없이 인가를 받을 수 있다. 2012년까지는 신고제였고 올 초 기준을 강화했다고는 하지만 결국 서류적 절차만 잘 갖추면 대부분의 의료법인이 조건을 충족할 수 있다. 성실공익법인만 할 수 있다는 것은 진입장벽이 되지 못한다.

[거짓말⑤] 영리법인만 허용할 뿐 상속·증여에 대한 혜택 없다?

현재 의료법인은 영리법인을 설립하거나 투자할 수 없다. 정부안은 이 규제를 푸는 대신 영리자회사에 대한 관리감독을 철저히 하겠다고 한다. 하지만 실상은 '의료기관에게 영리활동 허용'과 '비영리기관으로서의 혜택 부여' 둘 다 해주겠다는 것이다.

그동안은 비영리법인으로 혜택을 받는 대신 영리적 활동이나 영리회사를 설립할 수 없었다.하지만 정부가 이 규제를 풀어 영리자회사를 세우거나 지분을 투자할 수 있게 되어도, 비영리조직으로써 받았던 혜택은 그대로 유지된다. 공익법인이 영리자회사에 지분을 투자할 때 상속·증여세를 면제해주는 현행 조항을 적용받게 된다.

현재 공익법인의 대표적인 혜택으로 상속·증여세 면제가 있다. 다른 법인(회사)의 주식을 매입하거나 출연할 때 의결권 있는 주식·출연재산의 5%(성실공익법인으로 인정을 받으면 10%까지) 상속·증여세가 면제된다. 여기에 추가적으로 재벌과 상관없는 공익법인에 다른 영리법인이나 다른 성실공익법인이 투자할 경우, 3년 내 매각하기만 하면 10% 이상일 경우에도 상속·증여세를 면제해준다(이번 정부안은 10%이상일 경우, 주무장관의 허가절차를 두고 30% 이내로 제한한다고 밝혔다. 30%면 막대한 지분이다). 영리자회사를 설립하거나 투자할 경우에 자동적으로 상속·증여세를 면제받게 되면 어떤 일이 발생할까?

지금도 공익법인은 재벌집단 상속수단으로 활용되고 있다. 지분소유가 5% 이상일 때 상속·증여세를 내야하지만 그보다 낮은 비율로도 얼마든지 기업지배구조를 장악할 수 있다. 그 비결은 기업 내에서 핵심역할을 하는 소위 지주회사와 공익법인이 상호출자, 지분을 나누는 방식이다. 그나마 공익법인 중 의료업을 하는 법인만 영리회사에 출자하지 못했던 규제를 풀어 의료기관 역시 재벌·대형의료기관의 출자·영향력 행사 행위가 가능하게 한 것이다.

조사 결과 2013년 현재 하나의 공익법인이 3% 이상 지분을 보유한 계열회사 주식종목 42개 중 12개 회사가 사실상 지주회사 등 그룹 지배구조에 있어 중요한 계열사인 것으로 나타났다. 특히 삼성그룹의 삼성생명공익재단과 삼성문화재단은 그룹 지배구조의 핵심인 삼성생명 주식을 각각 4.68%씩 총 9.36%를 보유 중이며, 동부그룹 동부문화재단은 사실상 지주회사 역할을 하는 3개 계열회사 지분을 모두 3~5% 보유하고 있었다(관련기사 : 공익법인은 재벌 경영권 승계 도구?).

따라서 정부에서 이야기하는 재벌병원들이 영리자회사 설립을 하지 못한다는 주장은 사실과 다르다. 재벌병원 진출자체를 금지한 것이 아니라 의결권을 행사할 수 있는 주식·출연재산의 5%이상을 소유할 경우 상속·증여세를 내야한다는 것일 뿐이다. 원래 있는 규정에 불과하고 새로운 진입장벽을 재벌병원들에게 둔 것이 아니다. 5%도 되지 않는 지분으로도 얼마든지 기업 지배구조를 장악할 수 있다. 건강관리-병원-제약-보험-의료기기로 이어지는 헬스케어 산업 복합체에서 다른 영리회사를 자회사로 두고 일정 지분만 투자하는 것으로도 얼마든지 독점적 지위를 가질 수 있게 되는 것이다.

[거짓말⑥] 의산복합체 재벌집단의 탄생 아니다?

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▲ 의산복합체의 확대 경로 투자활성화 대책, 즉 민영화 진행 시 재벌집단의 의산복합체 장악이 예상된다.
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의산복합체라는 말이 있다. 제약회사-보험회사-의료기기회사-병원-건강관리회사로 이어지는 의료서비스 ․ 보건산업 클러스터를 일컫는다. 지금은 헬스케어산업이라고 총칭하기도 한다. 현재 삼성을 필두로 대부분의 재벌들은 헬스케어산업에 진출해있으며 재벌집단의 미래 먹거리로 부상 중이다.

하지만 현 의료법의 규정을 받는 의료기관은 이러한 고리에서 제 역할을 할 수 없다. 재벌집단에서 중요한 것은 내부거래를 활성화하고 독점을 형성하여 산업전체의 지배적 역할을 하는 것이다. 여기에는 소유·운영을 결정하는 지배구조가 중요하다. 이번 정부안은 영리자회사라는 규정을 통해 이를 위한 길을 터준 것이다. 의료기관 상속 ․ 증여문제 해결만이 아니다. 특히 우리나라 대표 재벌집단인 삼성을 기초로 그림을 한번 그려보자. 삼성은 제약회사-보험회사-의료기기회사-병원-건강관리회사 모두를 가지고 있다.

정부안을 보면 의료기기, 제약산업을 위한 연구사업에도 고유목적사업금을 쓸 수 있게 했다. 위의 모든 기관들은 전부 연구소를 가지고 있다. 의료기기, 제약, 유헬스를 위한 ICT 기기 및 소프트웨어를 개발하는데 의료기관의 수익금을 전부 쓸 수 있게 된다. 세제혜택까지 받으면서. 기업 활동을 위한 R&D에 공적자금을 쓰는 것은 공정성 훼손이라는 지적으로 줄여가고 있지만 거꾸로 가는 것이다.

그 다음 단계는 개발된 의약품, 기기, 소프트웨어를 상용화하는 것이다. 이를 위해 다시 의료기기와 제약, U_Health 기기와 기술을 상용화하는데 걸리는 시간을 단축하겠다고 한다. 의료기기나 의약품 등은 안전성, 유효성을 검증하는 과정이 매우 까다로우며 다른 비교 제품에 비해 경제성, 신규성 등이 있는지를 꼼꼼하게 검증해야 한다. 몇 년 전부터 한국형 신약개발, 의료기기 산업 육성 등을 이유로 신속허가제도 등을 시행해왔다. 임상시험은 규제가 너무 낮아 전 세계 임상시험의 메카가 되는 형편이다. 그나마 부족한 허가과정을 산업육성을 위해 더 단축한다는 것은 국민 건강에 심각한 위해가 된다.

더 나아가 원격의료, 홈케어 주거시설 등 U-Health 세팅을 위해 세금까지 쓰겠다고 한다. 유망 U-Health 의료기기 분야를 선정하여 기술 개발 및 판촉 지원, 부처별 산재한 U-Health 관련 시범사업을 체계적으로 관리하기 위한 통합관리체계 구축 등의 계획이 그것이다. 시장이 쉽게 형성되지 않을 것을 우려해 정부가 나서서 인프라를 깔아 주겠다는 것이다. 기업의 수익을 위해, 건강상 안전성·유효성이 확보되지도 않은 기술과 기기를 진입장벽을 낮춰주는 것도 모자라 세금으로 시장을 형성하겠다고 한다.

여기에 의료관광이 덧붙여진다. '해외 환자의 돈을 쓰게 한다.' 참으로 매력적인 주장이다. 그를 위한 메디텔이 허용되었고 의료기관은 영리 숙박시설을 운영할 수 있게 되었다. 이번 안에서 주목받지 못하는 내용 중 하나는 의료법인 등의 해외 진출 목적 자회사 허용이다. 진단․치료 등 국내 의료업은 모법인인 의료법인이 직접 수행하게 했으나 해외 의료수출은 영리회사가 담당할 수 있게 했다. 해외에 의료기관을 개설하거나, 더 나아가 해외환자 대상 영리병원 역시 자회사로 설립·투자가 가능하다.

일각에서는 의료기관의 영리적 행위를 인정해주는 것은 건강보험을 민영화하는 것과 구분해야 한다고 한다. 이는 우리나라 의료 공공성이 건강보험밖에 없기 때문에 더 설득력이 있다. 하지만 보건의료는 의료공급(대학, 의료기관)-의료재정(건강보험)-기술 및 제품(제약·기기 등)-의료체계(전달체계, 정책, 규제 등)의 복합체이다. 민영화란 소유권의 이전만이 아니라 이 과정 전반에 공적인 개입이 줄어들고 시장·경쟁적 요소가 지배적이 되는 과정을 의미한다. 소유권은 공공성을 담보하는 최소 조건에 불과하며 공공기관이라고 해서 공공성을 담보하는 것도 아니다.

한국 의료는 서비스 선택, 가격 결정, 기관 간 경쟁, 새로운 기술·제품의 도입 등 전 영역에서 시장·경쟁적 메커니즘이 지배하고 있다. 그나마 의료법-복지부-건강보험공단으로 이어지는 건강보험과 의료에 대한 공적규제가 상황이 심각해지는 것을 막고 있다. 건강보험이 민영화되는 것은 민영화의 끝단계이다. 그 앞에 영리자회사, 영리활동 허용, 제약·기기 산업 독점형성, 의료서비스 가격 폭등, 사적 민간보험 시장 활성화 등이 필요하다. 그 앞 단계는 상당히 진척되었으며 이제 마지막 문이 열리려고 한다.

이번 정부발표는 민영화의 우회로, 빗장 열기가 아니라 민영화 자체다. 방법은 없다. 이명박 정부에서 막을 수 있었던 단 한 가지는 촛불이었다. 과거 촛불보다 더 큰 촛불만이 의료민영화를 막을 수 있다.