며칠 전 의사협회로부터 전자 메일을 통해 공문이 도착했다. '대한의사협회는 이 시간부로 건강보험정책심의위원회를 탈퇴합니다'라는 말로 시작하는 공문에는 건강보험정책심의위원회(아래 '건정심') 위원회 구성의 불합리함과 그로 인한 이번 포괄수가제의 강제 표결 통과를 앞두고 의사협회는 도저히 받아들일 수 없다는 내용으로 '2012년 5월 24일'이라는 날짜로 끝을 맺고 있다. 이번 포괄수가제 확대 조치를 결정한 건정심은 2012년 5월 30일에 열렸으므로 사전 엄포의 의미와 의사협회의 강력한 의지를 표명한다고 볼 수 있다. 

포괄수가제와 행위별수가제, 어떤 것이 좋을까

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국민들이 의료기관에서 진료를 받으면 해당 병의원에서는 진료비 수입을 얻게 된다. 거기에는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액예산제, 봉급제 등의 방식이 있을 수 있다. 대부분의 나라에서는 외래 중심의 동네 의원에 대해서는 행위별수가제와 인두제(일정한 수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등록하고, 의료공급자는 진료비를 등록자당 일정금액을 지불받는 방식)가 적용되고, 수술 및 난위도 높은 치료를 하는 병원급에 대해서는 포괄수가제가 적용되는 경우가 많다.

행위별수가제는 진료 행위에 따라서 진료비가 달라지는 것인데, 충수돌기염(맹장염) 수술을 하더라도 투여한 약이나 재료, 입원 날짜에 따라 진료비가 달라진다. 포괄수가제는 세세한 구분 없이 같은 수술에는 일정한 비용을 적용하는 것이다.

정부를 비롯한 일부에서는 포괄수가제가 더 훌륭한 제도인 것처럼 말하지만, 두 가지 방식 중 어느 것이 절대적으로 더 우월한 정책이라고 말할 수는 없다. 행위별수가제에서는 의사들이 필요한 치료 방법을 더 적용하려고 해 더 나은 재료나 수술 방법을 쓰게 돼 환자들로부터 만족감을 높일 수 있다. 하지만, 진료비가 거기에 따라 올라가므로 부담으로 다가올 수 있는 단점이 있다.

포괄수가제에서는 치료 방법이나 재료에 구분 없이 일정한 진료비가 적용되므로 진료비 상승 요인을 줄일 수 있고, 환자들은 진료비가 얼마인지 항상 알 수 있어서 편리하다. 하지만 획일적인 치료 방법이나 재료를 사용하게 돼 자칫 치료의 수준이 낮아지거나 부작용에 대한 대처를 하기 힘들 수 있다. 더욱이 병원에서는 투입되는 비용을 줄이기 위해 싼 재료를 사용하게 될 것이고, 폐기해야 할 치료도구들을 소독해서 재사용하는 일이 빈번할 것이다.

이러한 장단점에도 정부는 이용의 편리함과 의료비 상승 억제라는 명목만으로 포괄수가제를 대대적으로 홍보하면서 2012년 7월 1일부터 확대적용하려고 한다. 사실은 지난 10여 년 동안 이미 7개 질환에 대해서 시범사업을 통해 많은 의료기관에서 적용하고 있기 때문에 정부는 그것을 확대하는데 별 어려움이 없다고 느꼈던 것 같다. 7개 질환에 대한 수술에는 편도수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 탈장수술, 항문(치질)수술, 충수절제술, 수정체수술을 말하는데 많은 사람들이 하고 있고 수술기법이 비교적 어렵지 않거나 표준화된 것들을 말한다.

포괄수가제, 의사들은 왜 반대할까

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정부의 홍보대로 의료비 상승을 낮출 수 있고, 국민들이 수술 치료비를 알기 쉽게 돼 편리하다면 이번처럼 의사협회는 왜 반대를 하는 걸까. 그것은 표면적인 이유들 이면에 복잡한 계산이 깔려있기 때문이다.

지금까지 어느 정부든지 의료정책을 펼치면서 재정 계획을 충분히 확보하거나 계획을 발표한 적은 없었다. 그것은 진보적 정부이든 보수적 정부이든 관계 없었다. 김대중 정부에서의 의료제도 개혁이나 일차의료제도 안정화 노력에는 재정이 없었고, 박정희 정부의 전국민건강보험 실시 때는 오히려 의료 수가를 줄여버렸으며, 김영삼 정부 시절에 주치의제도 시행 이야기가 나왔을 때도 거기에 합당한 재정 계획은 없었다. 현재의 이명박 정부는 역대 어느 정부 때보다도 의료 정책을 많이 발표했지만, 제대로 된 재정을 수립하지 않고 발표만 하면서 '아니면 말고' 식으로 일관했다.

모든 나라에서 의료정책을 새로이 실시할 경우 비용이 들어가게 된다. 프랑스에서는 2006년 주치의제도(Preferred Doctor Scheme)를 처음 도입할 때 직접 이해관계가 있는 동네의원 의사들의 수입을 보장해 주면서 시작할 수 있었다. 영국에서는 일차의료 전담의(GP)들의 질을 높이고 안정화시키기 위해서 의료재정을 확대했고, 의사들의 수입을 보장해줬기 때문에 지금의 영국 1차의료제도로 자리잡을 수 있었다.

재정 계획 없이 발표만 하는 정부의 의료 정책이 문제

이번 포괄수가제의 문제는 반대 논리로 내세우는 진료의 질 저하 우려나 의료기술의 발전 저해라는 것보다는 사실 거기에 들어가는 의료재정을 확보하지 않고 제도를 바꾸려는 것에 있다고 봐야 한다. 심장 수술 못 하는 흉부외과, 분만을 하지 않는 산부인과가 늘어가는 한국의 의료 현실. 힘들고 어려운 의료는 피하려는 형국은 의사들의 태도도 문제이지만, 지금 더 중요한 문제는 적절한 의료재정에 대한 고민이 없는 정부의 정책결정 방식이다.

포괄수가제는 의료비를 완만하게 만들고, 국민들에게 유용한 의료제도임에 분명하다. 의사들도 모두 이 사실을 알고 있다. 하지만 '손 안 대고 코 풀려는' 지금까지의 정부 정책을 보면서 불안해 하고, 반발하는 것이다.

이번 포괄수가제는 앞으로 이어질 병원 진료나 많은 수술들에 대한 확대가 예정돼 있다. 그러자면 분명히 정치권에서는 의료전달체계와 일차의료 개선과 더불어 의료재정을 적재적소에 어떻게 들여야 할 것인지, 그리고 그 재정을 어떻게 마련할 것인지 먼저 답을 만들어야 가능하리라고 본다.

아울러 의사협회도 더 이상 반대 논리로만 치닫지 말고 자신들의 이익도 중요하지만, 국민들의 건강권과 안정을 위해서 어떻게 해야 할 것인지도 대승적으로 판단하기를 권한다. 오랫동안 의사들이 정부의 정책에 강제적으로 협조했던 것을 알지만, 의사들도 주체적으로 주치의제도나 1차의료 개선 방안에 대해서 이렇다 할 정책들을 내놓지 못했던 것도 문제가 아니던가. 긴 안목으로 정책 제안을 하면서 정부와 손잡고 국민의 건강을 더 높이 실현할 수 있는 길을 찾았으면 한다.