2024년 의료대란에서 반복되는 질문이 있다. 의사들은 도대체 왜 그러는 거냐는, 정말로 이해하기 어렵다는 황당함이 묻어나는 의문이다. 반면 의사들은 정부의 일방적 정책 추진을 비판하며 언론과 시민들이 의사를 ‘악마화’한다고 말한다. 사람들의 건강과 생명을 지키는 일을 직업으로 삼은 의사들은 도대체 왜 의대 정원 증원을 수용하느니 의료를 멈추겠다고 말하는가. ‘미래’를 말하기 위해, 우리는 의사가 탄생하는 과정과 그 내부정치를 들여다 볼 필요가 있다.[기자말]

"조선인이 응급실 돌다 죽어도 아무 감흥이 없음," "죽음에 대한 공포로 온몸이 마비되고, 의사에게 진료받지 못해서 생을 마감할 뻔한 경험들이 여럿 쌓이고 쌓여야 생명을 다루는 의사에 대한 감사함과 존경심을 갖게 된다." (2024년 9월 11일 자 연합뉴스 보도)

2024년 2월, 정부가 의대 정원 증원을 공식 발표한 이후 의사 집단의 언행은 언제나 화제가 됐다. '죽어도 감흥이 없다'는 윤리의식이 결여된 표현부터 집단행동에 동참하지 않는 의사는 '총살감'이라는 극단적 집단의식까지, 혐오문화 사이트 '일간베스트 저장소'가 화제 되던 당시처럼, 의사 집단의 동질성과 문화는 그 자체로 사회와 혐오, 계급에 대한 사회적 경보를 울렸다.

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이와 같은 일탈행위가 널리 알려지자, 일부 의사들은 '익명 발언의 출처가 어디냐,' '소수의 일탈로 한 집단을 악마화하지 말라'며 대응에 나섰다. 그러나 '소수의 일탈'이라고 해도, 이러한 말들이 시민들에게 큰 충격을 주고, 여론을 빠르게 악화시키는 데는 이유가 있다. 이미 의사 집단은 여러 차례 시민을 대상으로 공격적인 발언을 해 왔을뿐더러, 대표성을 가진 이들조차 '막말'에 가까운 발언을 쏟아냈기 때문이다. 일례로 의사 직역의 공식 법정단체, 대한의사협회의 전·현직 회장들은 번번이 사회관계망 서비스(SNS) 등을 통해 공인의 말이라고 보기 어려운 발언을 해왔다(관련기사: "겁주면 지릴 줄" "김일성 믿겠다"…'막말' 의사들, 다른 의도 있다?, 의협 회장 출마자 막말 논란...女의원에 "이 X친 여자가 의사를...").

강경 발언, 배신감···의사들은 어디로 가나

이러한 상황에서, 의사들의 과격한 '여론'이 전체 의사들을 대표하는지 혹은 공식 의견인지 아닌지는 그다지 중요하지 않다. "매파"로 분류되는 과격하고 극단적인 주장이 전체 여론을 끌고 가는 탓이다.

사회적 대화에 참여하고, 파국을 막아야 한다는 의견이 없지는 않았다. 2020년 의사 파업에 반대하며 목소리를 냈던 "다른 생각을 가진" 의사와 의대생 단체는 지금도 시민을 설득하고 함께 나아가자고 호소하고 있다(관련기사: 학교로 돌아가고 싶은 의대생의 호소문, 집단행동 반대하는 전공의·의대생들 "의사 수 충분치 않아…공공의료 대안 논의해야"). 서울대 의과대학 비상대책위원회 역시 시민의 의견을 듣고, 시민이 어떤 의료를 원하는지 함께 이야기하자는 의견을 표명했다(관련기사: 서울대 의대에서 열린 의료개혁 관련 토론회).

하지만 의사들을 공식적으로 대표하는 조직들은 여전히 공적 대화에 응하지 않고 있다. 대한의사협회는 정부와의 대화와 관련, 지난 13일 오후 '시기상조'라고 못 박았다. 이에 정부는 또다시 추가적인 대화의 자리를 요청하고 있다(관련기사: 의료계 공동선언 "정부 변화 없는데 협의체 참여 시기상조", 추경호 "의료계 발표 아쉬워…아직 대화의 문 열려 있다"). 정부와 대화에 나서는 일과 관련, 구성원을 배신하는 행위로 여기기까지 하는 모양새도 여전하다(관련기사: 경기도의사회 "의대생·전공의 빠진 의료계 입장 발표는 월권").

사회적 논의를 거부하며 의료를 멈추고 정부의 '백기투항'을 기다리는 완고한 태도는 2020년에서 크게 달라지지 않았다. 반면, 구성원의 뜻을 모아 협상 테이블에 앉아야 할 대표의 존재감은 한층 옅어졌다. 시민들이 응급실을 찾다 사망하는 등, '의료 대란'으로 인한 사태가 심각해지자 정치권은 여·야·의·정 4자 협의체를 구성하는 등 그야말로 '초당적 협력'에 나섰으나 여기에 보조를 맞출 대표자조차 없었다.

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다른 위치, 같은 생각

이렇게 똘똘 뭉쳐 사회적 대화를 거부하고 있는 의사들의 이해관계는 과연 단일하다고 볼 수 있을까? 꼭 그렇다고 보기는 어렵다.

지금 인력 부족과 그로 인한 진료 축소 그리고 경영난을 호소하는 주된 곳은 상급종합병원이다. 의사 인력 중 다수를 전공의로 채우고 있었기 때문이다. 반면 비수도권 병원들은 애초에 전공의를 다 채우지 못했고, 전공의 의존도가 상대적으로 낮았다. 전공의 사직으로 인한 어려움은 애초부터 모든 병원에서 동등하지 않았다.

전공의 수련과 무관하게 운영되던 병원들은 큰 병원을 찾던 환자들이 오게 되면서 오히려 특수를 누리는 중이다. 사직한 의대 교수를 영입하기 위해 분주한가 하면, 상급종합병원 응급실로 갈 수 없게 된 환자들을 적극 유치하기 위해 응급실 의사에게 대대적인 인센티브를 약속했다는 소식도 들려온다.

결국 의사 개인이 의대 증원에 결사반대하는 정치적 주장에 동의한다고 해도, 수익 차원에서는 반사 이익을 누려 온 셈이다. 전체 의사 중 약 43%가 종사하는 의원급 의료기관 역시 비슷하다. 의사협회의 집단휴진 설문조사에는 적극 찬성하면서도 정부 조사에 따르면 실제로 휴업을 한 의료기관은 15%도 되지 않는다(관련기사: 휴진율 14.9%, 2020년 절반… 의협 "27일부터는 무기한" vs 정부 "의협 해산도 가능"). 의사 수를 늘리는 정부 정책에 반대하지만, 이를 위해 지금 당장 오늘의 수익을 포기할 생각은 없다는 얘기다.

또 다른 의문도 제기해 볼 수 있다. 치료의 여정에서 만나게 된 훌륭한 의사를 기억하는 사람들이 있다. 중증 환자를 치료하느라 몸과 마음이 모두 시달릴 뿐만 아니라 의료 소송의 위험에 위협당하고 있다고 호소하면서도 여전히 중증 환자 치료를 포기하지 않고 감내하는 의사들도 많다. 차별과 혐오에 반대하며 시민들과 연대하고 대화할 만한 교양과 덕성을 소유한 의사 역시 분명히 있다.

그런데 왜 그들이 소속된 단체는 일관되게 상식적으로 이해하기 어려운 주장과 집단행동을 거듭하고 있나? 서로 다른 주장과 위치, 이해 관계를 맺고 있는 의사들이 오로지 하나의 주장, 그러니까 정부 정책에 대한 '원점 재검토'만을 요구하는 상황을 이해하기 위해서는 의대생 때부터 시작되는, 동질성에 대한 압력을 들여다볼 필요가 있다.

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의사정체성은 어떻게 형성되나

최근 많은 관심을 받았던 한국은행의 '입시 불평등' 보고서(관련기사: "상위 대학 진학률 격차 좌우하는 75%는 '부모 경제력'")에서 확인되듯 한국에서 입시는 수험생과 그 가족이 온 힘을 합쳐 치르는 계급 전쟁과 유사하다. 수험과 수련 과정이 암만 고달프다고 해도 의사가 되면 얻을 수 있는 기대 수익, 사회적 지위가 그 어려움을 상쇄하고도 남을 만큼 안정적인 보상을 제공한다는 판단이 공유되기 때문이다.

이러한 상황에서 '계급 전쟁'을 뚫고 의과대학에 진학한 학생들은 입학과 동시에 매우 동질적인 '의사' 정체성을 형성하기 시작한다. 의학계에서는 의료 행위가 생명과 직결되기에 모든 의료인에게 높은 수준의 윤리적 책임이 요구되며 높은 수준의 판단력과 책임감이 필수적이라고 가르쳐 왔다.

의료 전문가주의(medical professionalism)의 규범에는 이타주의, 헌신, 책무성, 명예, 탁월함, 정직, 본분에 대한 책임, 인간 존중같이 높은 수준의 도덕성과 책임감을 요구하는 특징들이 포함된다. 다소 과도해 보이는 이런 규범적 특질들을 강조하며 모든 의사가 좋은 의사가 되기 위해 노력해야 한다고 강조하는 데는 생명과 고통을 다루는 의업의 고유한 특성뿐만 아니라, 이런 역할을 해내는 의사의 역할에 대한 사회적 존중과 국가의 승인이 놓여있다. 그러니까, 모든 의사가 성인이 되지는 못하더라도 위와 같은 특질을 추구하고 지향하는 일이 의사와 시민, 국가 모두에게 바람직하다는 이상향(ideal type)으로의 의사상이 존재하는 셈이다.

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엄격하고 집중적인 의학 교육이 진행되는 동시에 의과대학에서는 소위 "숨겨진 교육과정(hidden curriculum)"이 작동한다. 여기에서 전수되는 지식에는 병원 내 위계질서에 대한 이해, 의사-환자 관계에 대한 비공식적 규범, 의사 업무를 수행하는 데에 지켜야 할 윤리적, 관습적 원칙 등이 포함된다.

교육 과정을 통해 의사들은 교과서에는 명시적으로 적혀있지 않지만, 의사 사회의 구성원으로 적응하기 위해 필요한 준거를 형성한다. 예컨대 의사가 환자에게 반말하는 일이 허용되는지, 병원 외래와 당직실을 드나드는 제약회사 직원이 건네는 선물을 어디까지 받을지, 응급실에 내원한 경증 환자가 정치인의 가족이라고 주장하며 무리한 요구를 했을 때 어떻게 해야 하는지, 밤 11시에 전화를 해 내일 오전까지 우리가 쓸 축구화 22켤레를 구해 놓으라는 선배의 전화에 어떻게 대응할지 등에 대한 판단을 익히게 된다.

외부에서 보기에는 기묘할 정도로 선후배 사이의 결속이 강하고 아직 의사가 되지 않은 의대생들도 단일한 주장을 하려 애쓰는 것 역시 의사 공동체에서 학습된 정체성의 한 단면이다.

동질성은 있어도, 리더십은 없다

이와 같은 과정을 통해 의사 집단은 광범위하게 정체성을 학습하고, 이후의 수련 과정을 통해서도 이를 강화한다. 사생결단으로 집단적 이익을 수호하는 것처럼 보이는 핵심에 권력이 만들어 내는 '주입된 정체성'이 있다. 앞서 언급한, 정부의 대화에 나서는 행위를 '배신'으로 여기거나, 의사의 집단적 의견과는 다른 행동에 대한 폭력 역시 여기에서 기인한다.

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그러나 2024년, 이 '학습된 정체성'이 만들어내는 결과는 그 어느 때보다 심각하다. 1만 5000명 전공의의 사직은 사실상 되돌릴 수 없는 일이 되었고, 1만 8000명 의대생은 한 학기가 넘어가는 시간 동안 학업을 포기하고 흩어졌다.

전공의는 수련을 포기했을지언정 어디서든 의사 면허를 걸고 일을 하고 있을 테니 그렇다고 치더라도, 의대생들의 향후 행방은 의학교육의 중대한 문제가 됐다. 24학번 학생들은 25년에 입학할 4500여 명의 후배들과 함께 1학년 수업을 들어야 한다는 점에서 교육에 물리적 어려움이 있으리라는 예상이 많다. 이보다 더 중요한, 하지만 거의 언급되지 않는 문제도 있다. 이들은 성인으로서 사회에 첫발을 내디디며 사회적 책임과 권리를 배우고 시민 되기를 학습해야 할 시기를, 보통 사람들이 보기에는 이해하기 어려운 집단적인 정치적 정동을 공유한 채 수업을 거부하며 보내고 있다.

무엇보다도 지금 가장 큰 문제는 의료계가 정부가 그토록 요구해 온 "합리적인, 통일된 안"을 제시하며 여·야·의·정 협의체에 참가한다고 하더라도 현재의 의료대란을 해결할 수 있을 것 같지 않다는 사실이다. 2020년 의사 파업을 비롯해 지금까지 의사 단체의 정치적 행보를 지켜본 사람들은 공통적으로 이들이 사회적 협상을 통해 집단행동을 멈출 만한 리더십을 가지고 있지 못하다고 판단한다(관련기사: "수시 접수 시작하는데 "25년 증원 백지화"...의-정 협의 '막막'").

누군가 의사들을 대표해 정부와 국회 그리고 시민들과 합의를 이끌어 낸다고 하더라도 흩어진 의대생들을 2학기에는 돌아오도록 설득하거나, 이미 그만둔 전공의들을 수련병원으로 복귀시킬 수 없을 거란 소리다.

이런 판단이 사실이라면, 2024년 한국의 의사들은 시민적 대화와 공론장 형성에 참여할 역량이 없을 뿐만 아니라 정치적 협상에 임할 만한 조직적 구심력을 갖추고 있지 못한 상태다. 거버넌스에 참여해 의견을 조정하고 구성원을 규율하는 일이 집단으로서 의사 전문직의 사회적 책무임을 고려하면, 이 역시 한국 의사의 전문가주의적 자율규제가 실패하는 모습을 보여준다. "원점재검토"라는 요구는, 원하는 정책을 관철할 수는 없지만, 원하지 않는 정책에는 언제든 거부권을 행사할 수 있다는 의사 집단의 마지막 자존심인지도 모르겠다.

'의사정치' 실패 비용 청산하고 미래 여는 길

의사들의 정치적 조직력 부재는 단지 그들의 사회적 명성과 권위가 실추되는 데서 그치지 않는다. 의사들은 정책 논의에 참여하는 것을 거부하거나 실패함으로써 사회적으로 더 좋은 의료에 대한 결정을 내리기 어렵게 만들고 있다. 짧은 안목에서 의사들의 정치적 조직화 실패는 정부의 일방적 정책 추진을 용이하게 할 것 같지만, 의료의 생산이 의사 없이는 불가능하다는 점에서 고스란히 사회의 비용으로 돌아오고 만다.

그렇다면 앞으로 정부와 시민들은 의사들을 공론장으로 이끌어 내기 위해 무엇을 해야 할까. 강력한 자기규율과 자율성을 주장하는 전문가 집단의 사회 참여를 지원하는 일까지 정부와 사회의 책임이라고 보기는 도저히 어려워 보인다.

다만, 가능하고 또 필요해 보이는 건 최소한의 공적 가치에 대한 합의를 토대로 대화에 임하고자 하는 의료인들을 보호하고, 또 이들과 연대하는 일이다. 전공의 노동조합을 대신 만들어 주지는 못하더라도 병원이라는 일터에서 고강도 노동에 시달리는 전공의들의 노동권을 존중하며 협력을 제안할 수 있다. 여전히 환자 곁을 지키는 의사들, 의료의 공공성을 중요한 가치로 인정하는 다른 목소리들이 들릴 수 있도록 공간을 열고 대화를 제안할 수도 있겠다.

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동시에 의사집단의 시민적 역량을 요구하며 이들의 권한을 사회적으로 통제하는 일이 중요해 보인다. 이전 글에서 논의했듯 의료에 대한 의사의 독점적, 배타적 권한은 이들이 수행하는 사회적 역할과 책임을 전제로 부여된다. 당뇨나 고혈압 환자를 진단하고 약을 처방하는 업무가 의사에게만 맡겨지는 편이 시민들에게도 가장 좋다는 사회적 합의가 있기에 의료가 지금처럼 유지된다는 의미다.

그러나 이제 의사들의 독점권은 양질의 의료를 제공하는 대신 부당한 특권이 되어 시민들의 의료 접근성을 떨어뜨리고 있다. 심지어 이 권한이 의료체계 전반의 비효율을 야기한다면, 지금의 상태가 적절한지 물어야 하지 않을까?

의사가 누리는 자율성은 신이 내려준 권리가 아니다. 2024년 한국이 겪고 있는 의료대란에 대한 판단은 엇갈릴 수 있지만, 의사와 사회가 맺고 있는 관계가 무언가 단단히 잘못되었다는 사실에는 이견이 있기 어렵다. 외국에서는 고유의 역사적 맥락 아래 의료 전문직이 형성됐으나, 한국은 전문가주의가 그저 수입되어 이식되었기 때문에 이 모양이라는 냉소 역시 무책임하다.

우리는 이 무기력을 넘어 의료의 의미를 되묻고, 시민들과 사회적 협약을 다시 쌓아 올려야 한다고 제안한다. 어떤 일이 발생한다 해도 의료의 지속과 역할은 시민들의 온존에 필수적이기에 그렇다. 만시지탄이나 의료는 어떤 것이어야 하는지, 의사는 어떤 역할을 하고, 어디까지 자율성을 보장받아야 하는지 얘기해야 한다. 의료를 둘러싼 사회적 협약의 벽돌을 하나씩 쌓아 올리며, 이제라도 동료 시민이 되어 미래로 나아갈 때다.

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* 필자 소개: Health Socialist Club은 사회 정의와 형평의 관점에서 인구 집단 건강을 연구하는 연구자들이 각자의 연구 주제와 내용을 일반 시민 대중이 이해할 수 있는 방식으로 전달할 수 있게끔 글을 쓰고 자료를 만드는 연구모임입니다. Manager 김새롬/ Member 김진환·문다슬·문주현·박서화·이한빈. HSC의 블로그(https://www.notion.so/healthsocialist/Health-Socialist-Club-4f293bb8aab34b3c91dfed0ddd7f7ba3)에서 더 많은 글을 만나보실 수 있습니다.

<전공의 없는 한국의료 6개월, 남겨진 질문들> 연재 순서는 아래와 같습니다.

(1) 지역에서 던지는 질문들
(2) 미디어에 던지는 질문들
(3) 의료체계에 던지는 질문들
(4) 노동에 던지는 질문들
(5) 의사에 던지는 질문들
(6) 7개월, 질문 위에 서서